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基本医疗保险医保论文 完善城镇职工基本医疗保险制度

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浙江已经完成了从公费医疗、劳保医疗制度向城镇职工基本医疗保险制度的顺利转型,但是依然存在着诸如覆盖面仍不够广、统筹层次较低等不少难点和问题,迫切需要加快推进城镇职工基本医疗保障制度建设

文/陆云航

近年来,浙江城镇职工基本医疗保险制度改革取得了实质性进展,参保人数不断增加,基金规模日益扩大.但在发展中也面临着非公有制企业参保率不高、统筹层次较低、医保统筹基金存在隐患以及与其他基本医保制度的衔接不甚明晰等难、题.要采取有力措施,加快推进城镇职工基本医疗保险制度建设,妥善解决城镇职工的基本医疗保障问题.

制度建设取得明显进展

浙江实施城镇职工基本医疗保险制度改革的时间并不长,自2000年省政府出台《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》拉开改革的序幕开始,至今不过七八年的时间.但是,在省委、省政府的重视下,在各级卫生部门、劳保部门和社会各界的共同努力下,浙江已经完成了从公费医疗、劳保医疗制度向城镇职工基本医疗保险制度的顺利转型.近年来浙江城镇职工基本医疗保险事业的快速发展,主要体现在下面三点:

第一,城镇职工基本医疗保险覆盖面迅速扩大.2001-2007年,城镇职工基本医疗保险参保人数从368.2万增加到855万人,扩大了130%以上,近年来基本上保持了平均每年增加80万人的扩面速度.截至2007年底,参保人数已占城镇户籍人口的63.3%.目前,参保人群的覆盖范围已包括全部党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国有企业,正在向城镇非公有制企业扩展.到2006年底,浙江基本解决了因企业破产、关闭、解散和改制后无用人单位的退休(退职)人员参加职工基本医疗保险的问题.截至2006年底,浙江有至少200万名农民工参加了职工基本医疗保险,为与城镇用人单位建立劳动关系的农民工解决了大病医疗保障问题.

第二,城镇职工基本医疗保险基金收支状况良好.自开展城镇职工基本医疗保险制度以来,浙江城镇职工基本医保基金的收支状况始终比较良好,历年医保基金收入均超过基金支出,截至2007年底,城镇职工基本医保基金累计结余194亿元.职工基本医保基金的大量结余,为制度的长期运行以及未来提高统筹层次和保障水平奠定了坚实的基础.医保基金大量结余的原因可能在于:一是职工基本医保的扩面速度较快,扩大了缴费人员的基数;二是由于目前的职工基本医保的统筹层次还比较低,县区一级的统筹往往只覆盖几万人,在风险池过小的情况下,为控制风险,医疗保险管理机构只能加大结余水平.

第三,着力解决城镇职工基本医疗保险与其他社会医疗保险之间的衔接问题.在城镇,除了主要面向城镇就业人员的城镇职工基本医疗保险之外,近年来逐步建立了面向中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民的城镇居民基本医疗保险.城镇居民基本医疗保险与更早建立的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗一起构成了浙江覆盖城乡全体居民的医疗保障体系.浙江是新型农村合作医疗制度开展最好的省份之一.截至2007年末,全省87个有农业人口的县(市、区)已全部实施新型农村合作医疗制度,参加人数3000万人,人均筹资90元,参保率为89%.浙江也是全国出台城镇居民医保政策和启动试点工作最早的省份之一,2008年已在全省77个医疗统筹地区全面推行.由于城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资标准和保障水平差距较大,因此对于一些特殊群体,存在制度的选择与衔接问题.例如浙江数量庞大的灵活就业人员,是纳入职工基本医疗保险,还是纳入居民基本医疗保险,较难界定;还有农村进城务工人员,是纳入职工基本医疗保险,还是纳入新型农村合作医疗,尚无定论.浙江省在具体操作中所持的原则是,一方面做到制度间合理衔接,边界清晰;另一方面本着方便群众就医的原则,由其自主选择参加的险种.应该说,目前城镇职工基本医疗保险与另两张网络的连接比较顺畅.

制度存在的问题

尽管浙江城镇职工基本医疗保险制度取得了较大的成就,但是依然存在着不少难点和问题:一是覆盖面仍不够广,统筹层次较低;二是由于人口老龄化,“现收现付制”的医保基金存在隐患;三是没有完全做好与城镇居民基本医保、新型农村合作医疗及城乡医疗救助等制度的衔接;四是药品流通体制等配套制度改革的滞后使得“看病贵”的问题仍然存在.

覆盖面仍不够广,统筹层次较低.首先,覆盖面还不够广.目前浙江参保的企业基本上为城镇国有、集体、股份制企业,对于其他性质的企业虽有文件规定为职工基本医疗保险的范围,然而并未到位,非公有制企业职工参与职工基本医疗保险没有相关的法律支撑和强有力的政策支持.在浙江,大批非公有制企业劳动者如私营企业和个体经济组织的雇员、灵活就业人员以及农村进城务工人员,仍然不能顺利地享受职工基本医疗保障.其次,统筹层次较低,尚在县区一级.目前,上海市已经打破城乡区别,实现了直辖市(省级)医保统筹,而作为城乡居民收入连续十多年位居全国省区第一的浙江省,职工基本医疗保险仍然只是实现了县级统筹,即使同在一个地级市,也不能做到职工基本医保账户资金的自由流动.照理来讲,浙江省地方财政资金比较宽裕.而且在沿海发达省份中,浙江省的地区收入差距是最小的,因此完全可以实现更高一级的统筹,但没有看到实现全省统筹有明确的日程表.

医保基金存在隐患.原因主要有四个方面:一是由“现收现付制”带来的问题.目前浙江的职工基本医保统筹基金还是“现收现付制”,即主要以当年在职职工工资总额一定比例形成的统筹基金来支付当年发生的职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费,其中老年人使用较多.随着人口老龄化进程的加快,统筹负担比例逐渐增加,届时若提高缴费比例则将给企业增加负担,也会给财政带来巨大压力.二是退休人员参保个人不需交纳医疗保险费.浙江目前统帐结合的医疗保险制度规定,退休人员参加基本医疗保险个人不需交纳医疗保险费,其个人帐户计人金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾.由于缺乏老人医疗费的筹资来源,医疗保险制度收支平衡难以保证,在老龄化趋势下面临严重挑战.三是征缴管理较难.一些经济效益较差的企业,特别是停产或濒临破产的企业,难以缴纳基本医疗保险基金,拖欠医疗保险费的情况仍然很严重.四是基金来源渠道单一.目前基本医疗保险基金主要来源于企业和职工个人的缴费,只有极少一部分来自财政补贴,财政补贴所占的比例非常低.

制度间的衔接尚没有完成.浙江已逐步形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗为主体的多层次医疗保障体系.然而,不同的制度都有不同的进入条件,即公民参保须符合特定的职业、身份和居住区域等社会性特征.究竟怎样才能使不同类群的社会成员都能进入到相应的医疗保险制度,这一点尚未有明确的政策文件予以界定.如城镇中的灵活就业人员是该加入职工基本医保还是居民基本医保至今仍不明晰;在城市化过程中,大量农村居民进城打工,被征地农民也面临身份的转换,如何做好城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗之间的协调、衔接也亟待研究.还有,虽然城镇基本医保、农村新型合作医疗的发展迅速,但是城乡医疗救助制度尚处在初创阶段.就城镇而言,浙江城市贫困人口和下岗、失业等临时性困难人口的医疗保障问题仍然没有得到根本解决.

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医药卫生体制改革相对滞后.这是一个全国性的难题.近年来浙江虽采取了总量控制、结构调整、药品收支两条线管理等措施,但以药养医、以药助医的局面尚未得到根本改变.群众“看病难、看病贵”的问题没有得到根本解决.由于城镇职工基本医疗保险制度单兵突进,人们往往将现实中出现的“看病难、看病贵”等问题的责任归咎于基本医疗保险.由于医药卫生体制改革的滞后,致使医保基金对于医疗费用的控制更加困难.

完善制度的对策

要加快推进浙江城镇职工基本医疗保障制度建设,妥善解决城镇职工的医疗保障问题,还须采取有力措施.

进一步扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面.要使所有符合城镇职工基本医疗保险参保标准的人员全部纳入制度体系.在浙江,城镇职工基本医保的报销率大体为70%,新型农村合作医疗的报销率大体为25%,新建立的城镇居民基本医保的报销率设计为大致40%,因此,职工基本医保的报销率最高,也应该是人们最乐意参与的基本医疗保险.一是要继续抓好城镇混合所有制企业、个体私营等非公有制经济组织从业人员参与职工基本医疗保险的问题,继续加大灵活就业人员参保力度.二是要认真解决进城务工人员基本医疗保障问题,进一步强化外来人员用工制度的监督管理,可以考虑将职工基本医疗保险的参保作为各行业雇用农村进城就业人员的必要条件. 完善城镇职工基本医疗保险与其他相关制度之间的衔接.一是加快城乡医疗救助制度建设,使无力参加基本医保的社会弱势群体能够享受基本医疗保障.二是要明确界定医疗救助与基本医疗保险的关系.对于应该给予医疗救助的居民,不应让他们拿出钱来参保.浙江城镇有数以十万计的贫困人员急需医疗保障,农村也有一些贫困人口很难拿出应付的每人10元的新型农村合作医疗筹资款,对于这两部分人口,政府有责任予以医疗救助.三是要做好城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度这两张网的衔接.本省农村进城务工人员已经参加新型农村合作医疗的是否纳入城镇基本医保,外来进城务工人员又怎样衔接,这些问题必须及时研究,提出对策.

为应对人口老龄化和经济周期,基本医保基金要逐步过渡到部分积累制.浙江目前“现收现付”的医保基金尽管结余数量日增,但仍然相当脆弱,难以应对人口的老龄化和经济的周期性波动.根据国家卫生部门的统计,60岁以上老年人消费的卫生资源是全国人口平均消费卫生资源的1.9倍,而浙江老龄化问题异常严重,医保基金的可持续问题值得关注.而且,“现收现付”的医保基金在经济不景气时将随企业收入的下降而下降,导致支付危机.因此,在想方设法维持医保基金账户平衡的基础上,主管部门对医保基金的保障范围、程度等要有清醒的认识,要制定中长期规划,拿出具体方案,逐步实现从“现收现付制”向“部分积累制”的过渡.这一点上,也要求财政部门加大对医疗保险事业的支持力度.

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加快医药卫生体制改革.2008年10月,国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》,要求加快推进基本医疗保障制度建设,初步建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点等.浙江应该协同推进医疗保障、医疗卫生和药品生产流通体制改革,形成倒逼机制,促进医疗卫生、药品生产流通单位深化改革、加强管理、改进服务.

(作者单位:浙江省委政策研究室)

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